① 슬개대퇴 통증 증후군의 정의
슬개대퇴 통증 증후군 (Patellofemoral pain syndrome)은 슬개대퇴관절(위 그림 표시) 혹은 인접한 주변 연부 조직에서 발생하는 통증을 나타내는 용어입니다. 앉았다 일어서기, 의자에 앉기, 계단 오르기, 달리기 등과 같이 하체에 부하를 줄 때 통증이 심해지는 특성이 있습니다. 과거에는 무릎 전면 통증만을 일으킨다고 생각했으나 현재에는 무릎 주변 모든 방향에 걸쳐 통증을 방사할 수 있다고 보고 있습니다.
연골연화증 및 슬개건병증과 증상이 유사하나 병리 기전에 차이가 있어 이 둘을 슬개대퇴 통증 증후군으로 같이 묶지는 않습니다.
② 임상 관련 해부학
흔히 "무릎"이라고 불리는 무릎 관절은
- 대퇴골
- 경골
- 슬개골
로 이루어져 있는데요, 슬개대퇴 통증 증후군은 위 표시해두었듯 대퇴골과 슬개골이 만나는 슬개대퇴관절에서 야기되는 통증을 말합니다.
슬개골은 대퇴골 과간구(Femoral Groove) 위에 위치에 했으며 무릎을 펴고 접을 때 잘 움직이고 미끄러질 수 있도록 연골 섬유로 덮여져 있습니다. 관절낭 내측에 위치한 활액낭은 무릎 관절이 움직일 때 저항을 줄이고 잘 미끄러질 수 있도록 활액을 분비합니다. 관절낭은 슬개골의 연골 부위를 제외하고 슬개골 전체를 덮고 있기 때문에 연골 부위만 활액에 노출되게 됩니다. 무릎 내/외측에 존재하는 측부 인대는 관절낭과 결합되어 무릎 안정성을 높여주게 됩니다.
그림과 같이 슬개골과 피부 사이에도 활액낭이 위치하여 무릎을 접고 펼 때 슬개골이 잘 활주 될 수 있도록 도와줍니다. 슬개골 아래쪽에 위치한 4번 활액낭은 무릎에 염증이 생길 경우 활액을 과도하게 생성하여 무릎 전면에 통증을 유발하고 붓게 만들 수 있습니다. (= 무릎에 물 참)
무릎 주변에 위치한 인대들은 각자 혹은 서로 보완하며 무릎 관절을 보호해 주는데요, 그런데 내/외측부 인대의 경우 아까 말씀드렸듯 관절낭과 결합되어 있기 때문에 슬개대퇴통증증후군과 연관이 매우 깊습니다.
③ 역학/병인학
슬개대퇴 통증 증후군(PFPS)은 단순한 슬개골 외상으로 생기기도 하지만 대부분은 여러 가지 요인들의 결과물로써 발생합니다.
- 무릎 과사용
- 무릎 관절에 무거운 중량 부담
- 해부학적 or 신체역학적 잘못된 움직임
- 무릎 주변 근육 불균형
- 무릎 주변 근력 약화 / 근기능 장애
이러한 요인들로 인해 슬개골의 주행 방향 및 정렬에 변화를 가져오게 되고, 이는 대퇴골 관골구에서 한 쪽 부위에 과도한 부하 및 자극을 줌으로써 통증이나 불편감을 호소할 수 있습니다. 슬개골이 쏠리는 방향은 환자 개개인마다 다르며 동일 인물의 좌/우의 부정렬 방향이 다를 수도 있습니다.
예를 들어 외측광근은 대퇴사두근 중 가장 크고 힘이 센 근육인데, 그만큼 내측 광근의 근력이 강하지 못하다면 무릎을 움직일 때마다 슬개골은 외측에 치우쳐 움직이게 될 것이고, 이는 특정 부위의 과사용을 야기하여 통증이나 불편감을 유발하게 될 것입니다. (물론 반대의 경우도 가능하지만 매우 드뭅니다.)
잘못된 신체 정렬로 인한 back-knee (무릎의 과신전) 혹은 경골 외반 비틀림(약화된 고관절 외회전 보상), O다리, Q-각도의 증가(골반이 큰 사람), 장경인대/햄스트링/비복근의 단축 등도 PFPS를 유발합니다.
통증이나 불편감은 무릎 주변에 국한되지만 문제의 원인은 보통 다른 곳에 있습니다. 발목의 과도한 엎침/뒤침 또한 PFPS를 유발할 수 있습니다. 특히 발의 엎침(평발)은 PFPS 환자에게서 쉽게 찾아볼 수 있는데, 이것은 경골 혹은 대퇴골의 보상적 회전을 일으켜 슬개골의 정상 주행을 방해합니다. 반대로 과도한 발목의 뒤침(높은 아치)은 걷기/달리기 시 바닥으로부터 전달되는 충격을 충분히 흡수하지 못하게 되고, 이는 고스란히 슬개대퇴관절에 전달되어 통증을 자극하게 됩니다. (의역)
한 연구에서는 PFPS 환자들의 고관절 외전근이 약해 달리기 시 과도한 고관절 내전이 발생하는 것을 보여주었습니다.
④ PFPS와 헷갈리기 쉬운 질환
Chondromalacia Patellae 무릎 연골 연화증
Hoffa's pad syndrome 슬개하 지방 패드 증후군 (https://blog.naver.com/chukchu/221360169239 참조)
Iiotibial band friction syndrome 장경인대 마찰 증후군
Sinding-Larson-Johansson syndrome (성장기에 슬개골 성장판 때문에 전면 통증 유발)
Patellar tendinitis 슬개건염
Osteoarthritis in the knee 무릎 관절염
Chondral lesions 연골 손상
medial meniscus tears 내측 반월판 손상
Medial overload syndrome 외반슬
Popliteal Cyst (Baker's Cyst) 베이커 낭종 (https://blog.naver.com/natboy0611/222587357371 참조)
ACL (anterior cruciate ligament) tear 전방십자인대 손상
PCL injury/rupture 후방십자인대 손상/파열
⑤ 진단
원문에 가서 읽어보시는 것을 추천.. 대충 의역하자면..
정확히 PFPS를 짚어내는 것은 어렵고 통증 관련 설문지를 참조하여 고객이 느끼는 통증의 위치나 느낌, 정도를 참조하면서 위 ④에 언급했던 비슷한 통증을 내는 요인들.. 그것들을 하나씩 살펴보고 배제해가는 방법이 있다고 하네요. 제가 의사가 아니라서 진단까지는 저의 영역을 넘어서는 터라.. 함부로 말씀드리기가 좀 그렇습니다요..
⑥ 병력
은은하게, 만성으로 시작되었다? → PFPS 가능성 있음
장거리 달리기나 계단 오르기 등의 부하로 인해 통증이 생겼다? → PFPS 가능성 있음
교통사고나 낙상과 같은 급성 사고 → PFPS 가능성 낮음
즉 PFPS는 잘못된 신체 역학, 근불균형 등으로 발생하는 만성적 질환임. (그래서 진단이 어렵다.)
⑦ 통증 분석
- 신체 활동할 때만 아픔 → 신체 역학을 재정비해야 할 필요가 있다 (체형교정, 근불균형 해결)
- 신체 활동 할 때는 괜찮은데 하고 나면 아픔 → 염증/부종을 의심해 봐야 함
- 운동하면 오히려 통증이 줄어듦 → 힘줄이나 근길이 단축을 의심
⑧ PFPS 평가
쿡(아마 그 전설의 레전드 그레이 쿡인듯)이 개발한 PFPS 평가 방법
- 근육을 수축시켰을 때 or 스쿼트 했을 때 둘 다 무릎이 아픈가?
- 근육 수축 or 스쿼트 or 촉진했을 때 두 가지 이상 통증이 있는가?
- 근육 수촉 or 스쿼트 or 촉진했을 때 세 가지 전부 통증이 있는가
PFPS는 다양한 요인으로부터 발생하는 만성 질환이라 고려해야 할 것이 매우 많지만 조금 더 중요한 관찰 요인들을 살펴보자면
- 슬개골, 대퇴골의 위치가 정상인지 (치우치지는 않았는지)
- 근육의 크기나 발달 정도를 살핀다. (특히 둔근, 내/외측광근, 종아리)
- 부종이나 발의 위치, 엎침의 정도
- 무릎의 과도한 유연성이 있는지 점검
- 무릎 신전 각도의 감소를 점검
- 한 발 서기에서 골반/무릎/발바닥 정렬 및 유지 기능을 살핀다.
- 내측광근의 근력 검사
- 고관절 외전/외회전근 근력 검사
- 변형된 토마스 테스트로 고관절 굴곡근 및 대퇴사두근 길이 검사
- 그 밖에 TFL/햄스트링/비복근/가자미근/대둔근 근 길이 검사
- 계단 오르내리기 평가 : 무릎 굽히는 것을 피하기 위해 골반이나 발목을 과도하게 사용하는지?
- 보행 및 달리기 : 발뒤꿈치의 조기 상승, 골반/대퇴골의 균형 유지 능력, 걸음 보폭, 체간의 굴곡 등을 살핀다.
⑨ PFPS 재활 운동
무릎 관절 단독 운동보다는 둔근 운동을 병행하는 것이 효과적입니다. 열린 사슬 및 닫힌 사슬 운동을 실시해 줍니다. (자세한 운동 방법은 후술) 대퇴사두근과 둔근 complex를 강화해 줍니다. 테이핑을 실시할 수도 있습니다. 또한 보행 기술 및 습관을 수정하는 것도 큰 도움이 됩니다.
- 닫힌 사슬 운동 (40˚ 스쿼트)
만약 동작 중 통증이 없다면 닫힌 사슬(발바닥이 바닥에 닿아있는) 운동을 추천, 그렇지 않다면 열린 사슬(발바닥이 공중에 떨어진)운동을 먼저 실시하는 것이 좋겠습니다.
밴드가 무릎을 전방을 향해 당겨줌과 동시에 아주 낮은 단계의 스쿼트 부터 반복합니다. 통증이 없는 선에서 Phase 1-3으로 운동 강도를 올려나갈 수 있습니다. X 15회
- 루프 밴드를 이용한 고관절 주변근 강화 운동
https://youtube.com/shorts/ILYtqXD3QLI?feature=share
고관절 찡김을 위한 운동이지만 PFPS에도 충분히 좋습니다. (장요근/중둔근을 강화함과 동시에 고유수용감각 자극)
- 내측 광근 강화를 위한 운동 (VMO strengthening)
누워서 아픈 쪽 다리를 펴고 약간 외회전 시킨 뒤 천천히 위/아래로 들고 내려줍니다. X 25회 (천천히 수행해야함)
무릎 사이에 베개나 쿠션 등을 두고 가볍게 쥐어짜면서 브릿지를 반복합니다. X 25회
근육 연구소 유튜브 : https://www.youtube.com/user/1GGD1/featured
근육 연구소 블로그 : https://blog.naver.com/stinvvv
근육 연구소 질문 게시판 : https://cafe.naver.com/qandaboard
근육 연구소 개인레슨/세미나 문의 : https://open.kakao.com/o/spmRk4sd
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