① 회전근개 손상의 정의
회전근개 손상(파열)의 정확한 정의는 없지만 (의학자마다 다름) 이번에 소개할 것은 5가지 형태의 분류 방법임. ㅇㅇ
Type A : 극상근 손상 + 견갑하근 상부 손상
Type B : 극상근 손상 + 견갑하근 전체 손상
Type C : 극상근 손상 + 견갑하근 상부 손상 + 극하근 손상
Type D : 극상근 손상 + 극하근 손상
Type E : 극상근 손상 + 극하근 손상 + 소원근 손상 (외회전근만 손상된 경우)
Cofield 라는 학자가 개발한 회전근개 손상 분류 기준은
미세 손상 : 1cm 이내
Medium : 1~3cm
Large : 3~5cm
Massive : 5cm 이상
② 회전근개 손상의 임상 해부학
어깨 복합체(shoulder complex)는 복장뼈+쇄골+위팔뼈+날개뼈로 이루어지며 총 4개의 관절
- SC 관절 (복장뼈 + 쇄골)
- AC 관절 (견봉 + 쇄골)
- GH 관절 (날개뼈 + 위팔뼈)
- ST 관절 (날개뼈 + 흉곽)
로 이루어져 있음.
※ 자료 조사 중에 발견했는데 Coracoclavicular joint 라고 오훼돌기와 쇄골 사이의 비정상적인 관절이 추가로 발생하기도 함. (나도 오늘 처음 알았음..) 발생 원인은 현재 정확하게 밝혀지지는 않았는데 해당 관절이 생성되면 어깨 주변에 통증을 방사하거나 불편함을 호소할 수 있다고 함... ㄷㄷ..
어깨 관절은 가동성이 매우 좋은 대신 안정성이 떨어짐. 그래서 회전근개라는 4가지 안정근이 존재하여 어깨 관절에서 움직임이 일어날 때 이 녀석들이 위팔뼈 머리를 날개뼈 소켓에 잘 부착될 수 있도록 당겨주는 역할을 함. (극상근/극하근/소원근/견갑하근)
견갑하근의 경우 상완골이 GH관절 내에서 내회전할 수 있도록 도와주고, 극하근+소원근은 GH관절 내에서 상완골이 외회전될 수 있도록 도와줌.
어깨 관절이 외전될 때 움직임을 만들어내는 큰 근육인 삼각근이 힘을 내려면 상완골이 빠싹 소켓에 부착되어야 함. 회전근개들이 외전 움직임 초기에 이것을 도와줘서 삼각근이 일을 잘 할 수 있게 해줌.
③ 회전근개 손상 병인학 (어떻게 손상이 발생하게 되는가?)
노화로 인한 퇴행성, 반복적인 미세 손상, 심각한 급성 손상(외상으로 인한 부상), 신체 역학 변화로 인한 2차 손상 등이 원인이 된다. 특히 자빠질 때 팔을 잘못디디면 어깨가 탈구되기 쉬운데 이때 회전근개 손상이 많이 발생함.
반대로 항상 쓰는 가동범위만 써서 회전근개 근육이 별로 일 해야할 필요성을 못느끼고 점차 약해지고 짧아지면 언젠가 큰 가동범위가 필요할 때 손상을 입게 되기도 함.
그 밖에도 회전근개 충돌, 무거운 물건 들기와 같은 외부 요인 또한 회전근개 손상의 원인이 될 수 있음.
또 흡연이 관절낭에 염증을 반복적으로 일으켜 동결견(오십견)을 가져올 수 있고 이는 회전근개 손상 확률을 높인다고 함.
갑상선에 문제가 생기는 경우 회전근개 손상에도 영향을 줄 수 있다는 연구도 있긴한데 이것은 좀 더 많은 연구가 진행되어야 할 듯.
④ 회전근개 손상의 특징
- 우선 다쳤을 때 어깨가 매우 아픔.
- 밤에 누워서 자기 전이나 잘 때 특히 고통이 더 심해짐
- 머리 위로 팔을 들어올릴 때 고통스러움
- 어깨 가동범위가 감소함
- 극상근 파열 시 상완골 대결절에 압통이 있고 어깨 전면이나 팔 아래까지도 통증이 방사될 수 있음.
⑤ 회전근개 손상과 구분해야할 다른 질환들
회전근개 손상/파열은 건증(건염이나 퇴행성 힘줄 손상), 그리고 활액낭염과 구분되어야 함. 관절 조영술이나 초음파를 통해 구분 가능. 그 밖에도
- 견쇄 관절 손상
- 슬랩 병변
- 어깨 충돌 증후군
- 어깨 불안정성
- 류마티스 관절염
- 신경 포착
- ST 관절 활액낭염
- 이두근 건염
- 석회성 건염 (오십견)
- 흉곽탈출증후군
- 어깨 관절 인대 파열이나 염좌
과 구분되어야 함.
⑥ 회전근개 손상의 진단
회전근개 손상을 진단할 때는 여러 요인들이 고려되어야 함.
- 손상 기전
- 통증을 가중/완화시키는 동작이나 활동
- 어깨 가동범위 검사 및 근력 검사(MMT)
- 회전근개 검사 (Special test, 근데 파열 정도가 심할 때는 스페셜 테스트 자체가 손상 정도를 더 악화시킬 수 있기에 조심)
- X-ray, 초음파 등 영상 촬영
- IMPT (등속성 장비를 이용해 회전근개 기능을 검사할 수도 있음)
⑦ 회전근개 손상 검사 (Test)
촉진, 가동범위 확인, 근력 테스트, 스페셜 테스트 등을 이용해 테스트할 수 있음. 0˚~90˚ 사이에서 어깨 관절 굴곡, 외전, 그리고 내/외회전 가동 범위를 능동적/수동적으로 테스트. 회전근개가 손상되면 능동적(지 혼자 움직이는)가동 범위는 손실되는데 수동적(임상의가 보조하는)가동 범위는 정상으로 나올 때도 있음.
아래는 각 회전근개를 검사하는 방법임.
- 견갑하근
Lift off test, Belly Press, Bear hug test (실제로 나도 많이 쓰고 매우 유용함)
- 극상/극하근
External rotation lag sign test, Jobe's test, drop arm test(극상근 파열 유무), Neer test(극상근 손상 유무)
- 소원근
Hornblower's sign
⑧ 회전근개 파열과 수술
크게 3가지 형태로 나뉨
- 손상 정도가 크거나 복잡한 손상의 경우 개방 혹은 절개 수술
- 미니 개방 : 일반적으로 4~6cm 절개하여 수술
- 관절경 : 절개가 아닌 작은 구멍을 통해 수술
제한 사항이 없다면 대부분 관절경 수술을 이용하는데, 절개 면적이 좁다보니 회복도 빠르고 수술로 인한 불필요한 추가 손상도 덜함. 그리고 재활 운동도 더 빠른 시일내에 실시할 수 있고 회복 과정에서 환자가 겪는 통증도 덜 함.
⑨ 물리치료
수술 외에 물리치료를 통해 회복을 도울 수 있는데 염증이 너무 심할 경우 스테로이드성 항염증제 주사를 맞을 수도 있는데 견봉 아래 공간이나 이두근 주변에 3~4회 이내로 신중하게 주사를 사용한다면 손상 초기 단계에 도움이 될 수 도 있음. (당근 의사선생님 말씀을 잘 듣고 따르면 됨)
회전근개 손상 검사나 재활 운동을 실시할 때는 가능하면 개별 근육별로 실시하는게 좋음. 왜냐면 각 근육들이 개별적으로 손상되거나 피로하거나 위축(단축)될 수 있기 떄문에.
물리치료를 실시할 때는 견갑골의 운동성을 회복하기 위해 견갑골과 목 주변의 통증과 긴장을 없애야 함.(소흉근/상부승모근/견갑거근) 이것은 먼저 GH 관절에서 G(Glenoid)를 정상 위치에 놓기 위함임. 그 다음 상완골 머리도 이쁜 위치에 올 수 있도록 처치함.
다른 온전한 회전근개와 전거근을 강화할 수 있도록 한다.
어깨 종합체(shoulder complex)의 가동범위를 점차 회복해나가는데, 이때 상지에서 어떤 보상 작용(목이나 몸을 비튼다던가 하는)이 있으면 안된다. 재활 운동 초기에서는 GH 관절에 직접적인 스트레스가 가지 않도록 손(팔)의 위치와 중력이 작용하는 방향을 주의한다.
⑩ 열린/닫힌 사슬 운동 예시
- 옆으로 누워 팔과 몸통 사이에 쿠션을 넣은 뒤 천천히 내/외회전 반복하기
- 엄지손가락이 바깥쪽을 바라보게 만든 뒤 (어깨 외회전) 어깨 관절 신전 반복 (천천히)
- 벤치에 엎드려 엄지 손가락이 바깥을 향하게 (어깨 외회전) 해놓고 수평 외전 천천히 반복
- 벤치에 엎드려 주관절 90도 굴곡 후 어깨 관절 외회전 천천히 반복
- 어깨 관절 90도 굴곡 후 짐볼(닫힌 사슬 운동임)을 지탱하도록 만든 뒤 외부에서 가볍게 스트레스를 주어 고유수용감각을 자극함.
⑪ 결론
비수술 혹은 수술 후 재활의 목표는 어깨와 주변 조직/관절에 통증과 근 긴장을 줄이고 잘못된 상완골 머리의 위치를 개선하며 근육의 안정성과 고유수용 감각을 회복하는 것. 재활 운동 후반 부에는 점진적으로 운동의 강도를 강화하고 고유 수용 감각기 훈련과 스포츠별 특화 운동이 요구됨.
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항목이 너무 많아서 사망할 뻔 함.. 현재 시각 새벽 02:35.. 그만 자러 갑니당..
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