① 이두건염이란?
이두근 장두 힘줄에 염증이 생긴 것을 말합니다. 오훼돌기에서 시작되는 이두근 단두는 일반적으로 건염에 걸리지 않습니다. 이두근은 팔꿈치 관절의 굴곡 뿐만 아니라 어깨 관절의 굴곡과 상완골 안정화에도 큰 역할을 합니다.
이두근 힘줄과 밀접하게 접촉하는 다른 구조물로는 앞쪽에 견갑하근, 뒤쪽에는 극상근 힘줄이 있습니다. 이두근 장두 힘줄은 회전근개의 앞과 위(견갑하근과 극상근)의 안정성을 부여하고 회전근개를 보조하여 GH 관절을 안정화시킵니다.
그 만큼 이두근 장두 힘줄(이하 이두건으로 명명!)은 견갑-상완 관절과 그 주변 조직에 밀접한 관계가 있기 때문에 이두건염이 있다면 회전근개 혹은 관절순의 병리도 함께 살펴야 합니다.
② 이두건염의 메커니즘
- 봉우리인대의 비대화
- 견봉 아래 충돌 (impingement)
- 회전근개 손상 (특히 견갑하근)
- 3개월 이상 반복되는 회전근개 손상(파열)
이러한 병리는 어깨 역학을 바꾸어 이두건을 과사용하게 되고, 결과적으로 건염으로 발전할 수 있습니다.
이두근 장두 힘줄은 상완골의 고랑 내 활액막에 싸여있는데, 이 고랑을 덮고 있는 '상완횡인대'가 파열되면 앞/뒤로 미끄러지면서 이두근 장두 힘줄의 마모를 가져올 수 있습니다. 뿐만 아니라 투척 스포츠, 라켓 스포츠 선수에게서도 반복적인 미세 손상에 의해 이두건염이 발생할 수 있습니다.
던지기, 접촉 스포츠, 수영, 체조 및 무술 등 스포츠 활동에 참여하는 18-35세 사이에 가장 자주 발견됩니다. 이 환자들은 종종 날개뼈 불안정성, 전면 관절낭의 과도한 이완 or 후면 관절낭의 과도한 긴장 등으로 2차적인 impingement를 겪습니다. 뿐만 아니라 2차적인 충돌(찝힘)은 관절순 파열이나 회전근개 손상으로 인해 이두건이 Acromion arch (우측 그림)에 노출시켜 생기기도 합니다.
③ 임상적 특징
환자는 일반적으로 이두건 주변에 은은한 통증을 호소합니다. 그러나 팔을 들어올릴 때는 어깨 전면에서 깊고 욱신거리는 통증을 호소합니다. 통증은 일반적으로 이두근 힘줄 고랑에 국한되지만 삼각근 정지부까지 통증이 전달될 수 있습니다.
이두건염에 의한 통증은 밤에 더 심해지는데, 만약 불편한 쪽 어깨를 이용해 잠을 청하면 특히 더 그렇습니다.
능동적인 팔꿈치 관절 굴곡 또한 통증을 유발할 수 있습니다. 다만 이것만으로는 중요한 증거가 되지 못합니다. 이두근의 불안정성과 관련된 경우 환자는 어깨 전면에서 틱틱 팅기는 소리나 감각에 대해 거슬려할 수 있습니다.
④ 객관적 평가
대부분의 이두건염 환자들은 이두근 힘줄 부근을 촉진하면 통증을 느낍니다. (염증 반응 때문에 힘줄이 붓고 약해져있음) 어깨 주변 근육, 팔꿈치, 손목 등 다른 구조물들의 근력과 상태를 확인하여 이두건염의 문제가 확실한지 점검합니다. 이두건염은 어깨 관절 관련 질환의 유병률을 높이기 때문에 회전근개 손상이 동반될 수 있습니다.
다음의 스페셜 테스트 중 하나라도 양성일 경우 충돌이 존재한다는 의미이며 이것은 이두근 건병증으로 이어질 수 있습니다. 다만 테스트 결과들은 진단을 돕는 도구 중 하나일 뿐 이 테스트만으로 이두근 건병증에 대한 판단이나 진단은 주의해야합니다.
a. Yergason's test : https://youtu.be/_Cjahul5yuI
이두근 힘줄에 손을 대고 팔꿈치 관절 90도 굴곡상태에서 환자는 손목을 뒤침하려고 한다. 통증있다면 양성
b. Neer's Test : https://youtu.be/nNyax0iocZo
한손으로 환자의 날개뼈를 고정시키고 어깨 관절을 굴곡시킨다. 최대 굴곡지점에서 통증있으면 양성.
c. Hawkins Test : https://youtu.be/6GkKB2oXi3o
환자 편측 어깨에 손을 두고 지렛대 삼아 어깨 관절 90도 굴곡 상태에서 내회전 실시, 힘줄 부근 통증있다면 양성
d. Speeds test : https://youtu.be/gbG_O9Gv8aQ
차렷자세에서 60도 부근까지 저항을 이겨내며 어깨 관절을 굴곡시킨다. 통증있으면 양성.
요즘은 아예 어깨 관절 90도 굴곡에서 등척성 저항을 유도한다. 통증있으면 양성
아.. 개많아... 쉬었다가 내일 이어서 ㄱㄱ.. 휴..
다시 돌아왔다. 이어서 고고씽!
⑤ 진단
Biciptal groove 이두근구 고랑을 직접적으로 관찰하기 위해 초음파 혹은 MRI를 이용해 관찰하는 것이 가장 정확합니다.
(디테일한 감별 방법은 내가 의사가 아니라서.. 패스..)
⑥ 의학적 처치
초기 치료는 통증 관리와 비스테로이드제 사용이 이루어져야 합니다. 이것이 차도가 없다면 스테로이드 주사를 사용하여 통증관리를 할 수도 있습니다.
보존적 치료가 불가할 경우 수술을 고려할 수 있는데, 신체 활동이 많거나 운동 선수의 경우 회전근개 파열과 같은 다른 어깨 병리를 동반할 수 있으니 참고합니다.
일반적으로 이두박리 or 치주술은 관절경 절개 혹은 개방 절개를 통해 수술이 이루어집니다.
⑦ 물리치료 및 재활 운동
신장성, 단축성 수축 시 통증을 동반할 경우 등척성 운동 재활부터 시작합니다. 스트레칭 및 근육/힘줄 강화 운동은 대부분 재활 프로토콜에서 공통적으로 이루어지는 것들입니다. 이 외에 치료사들은 초음파, 마사지, 저주파 요법 등을 적용할 수 있지만 이러한 처치에 대한 입증된 연구/효과는 미비합니다.
재활의 과정에서는 조직의 재활 및 치료 뿐만 아니라 환자의 주관적인 반응(통증 등 불편감) 모두를 고려해야 합니다.
치유가 필요한 조직은 과도한 스트레스를 받아서는 안되며 매우 보수적으로 진행되는 과부하 프로그램을 수행하도록 합니다. 조직 치료와 함께 콜라겐 기질 형성을 위한 적절한 스트레스가 필요하지만 과도한 스트레스는 추가적인 손상 위험을 가져올 수 있고 환자의 재활 속도를 늦출 수 있습니다.
운동 치료의 경우 다음을 포함해야합니다.
- 통증 없이 완전한 가동 범위(수동적, 능동적 모두) 수행을 목표로
- ST 관절의 적절한 리듬(패턴) 확보
- 어깨 관절 외전이나 팔 들어올리기(오버헤드 동작)와 같은 동작은 무리가 갈 수 있으므로 재활 초기에는 피하도록 합니다.
- 근력 강화 프로그램은 견갑골 안정화, 회전근개+이두근 힘줄 강화에 주 목적을 둡니다.
⑧ 임상적 결론
이두건염은 정상적인 노화 뿐만 아니라 반복적인 오버헤드 동작을 수행하는 일반인, 운동선수들에게서 주로 발생하는 퇴행성 질환, 염증의 일환입니다. 이두건염은 다양한 어깨 병리 (회전근개 손상, SLAP, 어깨 불안정성 등)를 동반한다는 것을 이해하는 것이 중요합니다.
환자는 이두근구에 국소적인 통증을 호소하는데 삼각근 정지부까지 통증이 방사될 수 있습니다. 당기거나 밀거나 팔을 머리위로 들어올리는 행위를 할 때 통증이 더 심해지는 특징이 있습니다. (뭘 해도 아프다는 이야기네..)
이두건염을 진단하는 가장 정확한 방법은 결절간구를 촉진하거나 초음파 검사를 하는 것입니다.
보존적 치료가 우선적으로 고려되는데, 3개월 간의 보존적 치료로도 호전이 안된다면 수술을 고려할 수 있습니다. 1차/2차적으로 충돌을 야기하는 구조물은 제거하고 필요 시 이두근건 재건술을 실시할 수 있습니다.
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